No doy permiso para que se vuelva a divulgar esta información que no sea la especificada anteriormente.

Solicito que mi consentimiento deje de ser válido en 365 días a partir de la fecha en que lo firmo.

Entiendo que esta autorización está sujeta a revocación en cualquier momento, a menos que ya se hayan iniciado acciones de buena fe.

Entiendo que mis registros están protegidos por las regulaciones de confidencialidad estatales y federales y no se pueden divulgar sin ningún consentimiento por escrito a menos que se disponga lo contrario en las regulaciones.

Entiendo que la información en poder de HEADS se limita a aquellos miembros del personal / médicos cuyas asignaciones laborales requieren razonablemente acceder a mis datos dentro del propósito especificado en los servicios prestados.

Entiendo que este consentimiento es válido por un año y que tengo derecho a rescindir este consentimiento en cualquier momento.

Tiene derecho a revocar esta autorización, por escrito, en cualquier momento según la Política de privacidad de HIPAA 164.520, con la excepción de las autorizaciones que firmó para divulgaciones de rutina para tratamientos, pagos u operaciones de atención médica según lo permitido por la Regla de privacidad de HIPAA. HEADS no condicionará su tratamiento, pago, inscripción o elegibilidad sobre si firma o no esta divulgación de información. Tenga en cuenta que existe la posibilidad de que su información sea divulgada nuevamente por el destinatario y ya no esté protegida por 45 CFR, Parte 164, Subparte E.